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Actualización Diagnóstica y Terapéutica sobre la Infección por SARS-CoV2, conocido como Covid19.

hervas

Hoy vamos a ir al grano. Es una m… la gestión política y un atraco la gestión económica. De ambas cosas hablaremos otro día. Hoy nos centraremos en el caos sanitario consecuencia del desconocimiento de este virus vulgar, que al mutar se ha puesto fiera.

A la hora de efectuar un diagnóstico de enfermedad por el nuevo coronavirus, son importantes tres cosas: la edad del paciente, el tiempo de evolución que lleva la enfermedad y la sintomatología inicial. Luego vendrán las pruebas de laboratorio y la exploración del paciente, QUE HAY QUE HACERLA DE PRESENTE Y NO POR TELÉFONO. Esto es muy importante, porque si bien cierto tipo de seguimiento se puede hacer a distancia, auscultar al paciente, tomarle el pulso y la tensión arterial, así como examinar su temperatura y aspecto general, son FUN-DA-MEN-TA-LES. Así es que menos cuento y a organizar bien las cosas.

Y es importante la edad, porque el curso de la enfermedad difiere entre los afectados, siendo la patología más agresiva -por lo general- cuanta mayor edad se tenga, así como en hipertensos, diabéticos, nefrópatas e insuficientes hepáticos o que estén actualmente en tratamiento con inmunosupresores. Naturalmente hay algunas excepciones. De ahí lo imprescindible de la exploración inicial para descubrirlas.

El tiempo de evolución de la enfermedad es importante, porque la RT-PCR (prueba diagnóstica por excelencia) se negativiza en las muestras nasofaríngeas a partir de la primera semana de la enfermedad, siendo muchas veces positiva en el periodo de incubación (2 a 7 días, como media). A partir del octavo día de enfermedad, la RT-PCR hay que hacerla en muestras de esputo o heces, especialmente si estas son diarreicas. Por otra parte, la determinación de anticuerpos IgG/IgM hay que hacerla también a partir del octavo día y cuando se negativice la RT-PCR tras la curación. De todas formas, siempre que la enfermedad lleve una evolución de 7 días desde los primeros síntomas, los anticuerpos IgG/IgM hay que determinarlos.

Estas pruebas, PCR y anticuerpos, han de hacerse también a los contactos del enfermo, para detección precoz de posibles nuevos casos. Especialmente sanitarios y familiares.

FASES DE LA ENFERMEDAD:

Primera Fase, de infección y respuesta al virus. En esta fase, que dura la primera semana de síntomas, la RT-PCR suele ser positiva y los anticuerpos IgG/IgM son negativos.

Segunda Fase, de afectación pulmonar. De los 7 al 10 o 15. Aparece la neumonía en el control radiológico y especialmente con un TAC torácico. La PCR es positiva en esputo o a veces en heces y puede ser negativa en nasofaringe. Empiezan a positivizarse los anticuerpos IgG/IgM (serología).

Tercera Fase o de alta respuesta inflamatoria. Sobre todo en los más mayores (60-70 años y más) se produce una autoagresión del sistema inmunológico y una respuesta inflamatoria exagerada, sobre todo a nivel pulmonar.

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD:

Normalmente es buena en más del 80% de los casos y grave en el 15-20% de los enfermos, con fiebre alta (38-39º o más), disnea (aumento del ritmo respiratorio por encima de las 30 inspiraciones/minuto, lo que se llama vulgarmente jadear), saturación de oxígeno baja (por debajo del 93%, cuando lo suyo es 95% o más, medido con un aparatito que se pone en un dedo de la mano, conectado a una máquina lectora) y cociente de fijación de oxígeno muy elevado, que nos indica el mayor o menor daño en los alvéolos pulmonares, que no pueden intercambiar suficientemente dióxido de carbono por oxígeno y el individuo afectado se está ahogando. Los que fallecen y los enfermos vivos graves en muchas ocasiones padecen una sepsis (con sobreinfección por bacterias, por regla general) y muchas veces el fallecimiento es por afectación del corazón.

Hay algunos marcadores diagnósticos que nos pueden indicar un mal pronóstico. El que primero aparece es la Ferritina, que se eleva a partir del cuarto día. Sobre los 7 días se empieza a elevar el Dímero D, que aumenta progresivamente en los enfermos más graves. Hacia el 12-14 día aumenta la Interleuquina IL-6. Cuando hay sobreinfección bacteriana, aumenta la Procalcitonina, a partir de los 8 o 10 días como norma general. Es también importante la bajada de la cifra absoluta de Linfocitos (por debajo de 1200/mmc) y la subida de monocitos (por encima de 900-1000/mmc).

TRATAMIENTO ACTUALIZADO (A 10 DE ABRIL DE 2020):

En la Fase I se recomienda un antiviral, Rendesevir (un inhibidor de la RNA polimerasa del virus) y según las últimas publicaciones, Ivermectina (una antiparasitario que bloquea las proteínas de unión del virus a la célula) aprobado hace unos días por la FDA de los Estados Unidos. Esto puede combinarse con Hidroxicloroquina (cuando no se utilice la Ivermectina), porque hace igual que la Ivermectina, bloquear el receptor de entrada a la célula del virus.

En las Fases siguientes, II y III, Tocilizumab, un medicamente muy caro que inhibe la Interleuquina IL-6. Este medicamento posee una vida media de una a dos semanas, pero también tiene el efecto secundario de que puede reactivar infecciones “dormidas”, como la tuberculosis u otras. Hay quien recomienda Baricitinib a partir del quinto día del comienzo de los síntomas. Este es un inhibidor de las citoquinas, pero con efectos secundarios tardíos de cierta envergadura. También en la Fase III deben administrarse corticoides para bajar la respuesta inflamatoria. No así en la Fase I, pues agravarían la infección vírica.

Y lo que hay que hacer siempre en Fase II es hacer una cobertura antibiótica con Azitromicina. Si se sospecha sobreinfección bacteriana, Amoxicilina/Clavulánico o mejor Cefalosporina de 3ª-4ª generación.

Por supuesto, la mayoría de pacientes se curan en la primera fase y muy pocos alcanzan la tercera fase.

No podemos saber con exactitud la mortalidad en España, pues ni sabemos el número real de fallecidos ni tampoco el de afectados, porque no hay suficientes reactivos ni una organización sanitaria sensata y bien estructurada para poderlo saber. En estos casos, además, la atomización sanitaria en autonomías es un disparate que debe obviarse, pues eso supone una disponibilidad de recursos muy dispar y -desde luego- injusta. De manera que nos movemos con datos epidemiológicos aproximados, un desastre. Por el cariz que va tomando el asunto, yo diría que habrá un millón de positivos a los anticuerpos o PCR en la actualidad, con un 25% de enfermos, con más o menos síntomas, y un 5% de enfermos graves, que necesitan ingreso hospitalario, y una mortalidad total del 0,7% de los enfermos. Pero ya digo, son solo suposiciones, pues carecemos de datos fiables.

Mi consejo es que vayan tomando todos los datos, a ser posible con testigos y firmas, graben los tratamientos por teléfono, etc. Lo digo porque estoy convencido de la multitud de demandas que va a haber contra la gestión de esta pandemia. Y seguro que exigirán pruebas. Siento mucho decirlo, pero esto es un caos y una vergüenza.

¿Qué se debería hacer? Pues está claro: anticuerpos IgG/IgM a toda la población, así como RT-PCR a todos los enfermos y sus contactos. Eso por una parte. Y extremar las medidas de higiene general por la otra.

Y Por ahora no moverse mucho y usar siempre mascarilla.

  • Francisco Hervás Maldonado
  • Coronel Médico (r)
  • Ex-Jefe del Servicio de Microbiología del HCD Gómez Ulla

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